Недоношенная и переношенная беременность. Недонашивание беременности Причины недоношенной беременности

Преждевременные роды

Библиографическая ссылка

Диагностика самопроизвольного прерывания беременности

Профилактика и лечение самопроизвольного прерывания беременности

Клиника преждевременных родов

Профилактика и тактика врача при преждефременных родах

Новости звезд

15.07.2020

1 Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

На основании ретроспективного анализа медицинской документации за 2000-2015 гг. проведена оценка социально-гигиенических и клинико-анамнестических факторов у женщин, беременность которых завершилась преждевременными родами. В группу 1 вошли 89 женщин с перинатальными потерями, в группу 2 - 1039 женщин с преждевременными родами и рождением живого ребенка, в контрольную группу (группа 3) вошла 101 женщина, беременность у которых закончилась своевременными родами с рождением живого ребенка. Среди женщин с перинатальными потерями в данную беременность чаще встречались пациентки раннего репродуктивного возраста, неработающие, незамужние, имеющие среднее образование, употреблявшие алкоголь и курившие при беременности, чаще имели личный анамнез по преждевременным родам, нарушения менструального цикла, раннее начало половой жизни, хронические воспалительные заболевания органов малого таза, урогенитальные инфекции, синдром потери плода, преждевременные роды в анамнезе, заболевания желудочно-кишечного тракта, исходный дефицит массы тела, избыточная масса тела и ожирение по сравнению с контрольной группой. Пациентки с преждевременными родами и рождением живого ребенка чаще имели такие медико-социальные характеристики, как ранний репродуктивный возраст, среднее образование, неработающие, служащие, раннее начало половой жизни, первый брак, хронические воспалительные заболевания органов малого таза, личный анамнез по преждевременным родам, табакокурение при беременности, заболевания сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта, расстройства питания и нарушения обмена веществ по сравнению с контрольной группой.

преждевременные роды

перинатальные потери

социально-гигиенические факторы

экстрагенитальная патология

1. Вереина Н.К. Роль заболеваний внутренних органов, факторов тромботического риска и состояния гемостаза в развитии осложнений беременности, ассоциированных с тромбофилией: автореф. дис.. д-ра мед. наук. - Челябинск, 2012. - 46 с.

2. Ляличкина Н.А. Причинные факторы преждевременных родов (новый взгляд на проблему) / Н.А. Ляличкина, Л.П. Пешев, Г.В. Фоминова // Фундаментальные исследования. - 2015. - №1-2. - С. 294-297.

3. Пекарев О.Г. Проблема XXI века: преждевременные роды / О.Г. Пекарев, Н.В. Оноприенко, П.Ю. Штуккина, Н.В. Стариков Н.В. и др. // Медицина и образование в Сибири. - 2013. - № 4. - С. 39.

4. Семенова М.В. Преждевременные роды: некоторые грани проблемы / М.В. Семенова, И.В. Федорова, Д.А. Набеева // Проблемы экспертизы в медицине. - 2013. - Т. 13. - № 4 (52). - С. 19-20.

5. Ходжаева З.С. Клинико-анамнестические особенности женщин с идиопатическими преждевременными родами на примере славянской популяции / З.С. Ходжаева, О.И. Федотовская, А.Е. Донников // Акушерство и гинекология. - 2014. - № 3. - С. 28-32.

6. Чулков В.С. Беременность, роды и перинатальные исходы у женщин с избыточной массой тела и ожирением / В.С. Чулков, Н.К. Вереина, С.П. Синицын // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2011. - № 10 (2). – С. 29-32.

7. Щербаков В.И. Преждевременные роды и новые стратегии их коррекции: обзор литературы / В.И. Щербаков, Л.И. Еремеева // Бюллетень СО РАМН. - 2008. - № 30 (131). - С. 38-44.

8. Goldenberg R.L. Epidemiology and causes of preterm birth / R.L. Goldenberg, J.F. Culhane, J.D. Iams, R. Romero // Lancet. – 2008. - Vol. 371. – P. 75–84.

9. McManemy J. Recurrence risk for preterm delivery / J. McManemy, E. Cooke, Amon E., Leet T. // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2007. - Vol. 196 (6). – P. e1–6.

10. Morin M. Preterm birth: evolution 1994 to 2006 / M. Morin, C. Arnaud, L. Germany, C. Vayssiere // Gynecol. Obstet. Fertil. – 2012. – Vol. 40 (12). – P. 746–752.

Актуальность. Распространенность преждевременных родов в мире остается на высоком уровне и составляет в среднем от 5 до 11% . Уровень перинатальной смертности при преждевременных родах в 10 раз выше таковой при родах в срок и достигает 75% всех случаев перинатальной гибели . У недоношенных детей высока частота нарушений функции дыхания, развития бронхолегочной дисплазии, сепсиса, внутрижелудочковых кровотечений и в дальнейшем детского церебрального паралича, что в конечном итоге приводит к стойким расстройствам здоровья с нарушением поведенческих и когнитивных функций вплоть до инвалидности . Наиболее значимыми факторами со стороны матери, определяющими вероятность возникновения преждевременных родов, являются возраст, уровень образования, социально-экономические факторы, акушерский анамнез, соматические заболевания, вредные привычки, особенности течения данной беременности . Вклад различных факторов может также отличаться в зависимости от географического региона и этнической принадлежности.

Цель. Оценить факторы риска развития преждевременных родов у женщин с недоношенной беременностью.

Материалы и методы. Тип исследования: «случай-контроль» с ретроспективной когортой. Исследуемая популяция: беременные, родившие преждевременно в городском центре по преждевременным родам ГБУЗ «Областная клиническая больница № 2» и «Областной перинатальный центр г. Челябинска» за период с 2000 по 2015 г.

На основании ретроспективного анализа медицинской документации за указанный период проведена оценка социально-гигиенических и клинико-анамнестических факторов у женщин, беременность которых завершилась преждевременными родами (22-36 недель): в группу 1 вошли 89 женщин с перинатальными потерями, в группу 2 - 1039 женщин с рождением живого ребенка, в контрольную группу (группа 3) вошла 101 женщина, беременность у которых закончилась своевременными родами (≥ 37 недель) с рождением живого ребенка.

Статистический анализ данных проводился при помощи пакета статистических программ Statistica for Windows 7.0 (StatSoftInc., США). Применялись критерии Стьюдента и хи-квадрат Пирсона (χ 2). Данные в тексте представлены в виде средней арифметической и ее среднеквадратичного отклонения (M±σ). Для всех видов анализа статистически достоверными считались значения p<0,05.

Результаты и их обсуждение. Возраст женщин варьировал от 16 до 42 лет и составил 26,5±4,8 года в группе 1, 28,1±4,6 года в группе 2, 30,5±5,7 года в группе 3. Количество женщин раннего репродуктивного возраста (менее 20 лет) было выше в группе 1 (19,1%, р 1-3 =0,006) и в группе 2 (14%, р 2-3 =0,01) по сравнению с контрольной группой (5%). В то же время женщины старшего репродуктивного возраста (старше 35 лет) в группах встречались примерно с одинаковой частотой (10,1%, 9,2% и 8,9% соответственно).

Уровень образования является одним из важных факторов, влияющих на медицинскую активность, которая проявляется в регулярности посещений врача, выполнении рекомендаций и соблюдении режимных моментов. Пациентки в группе 1 чаще имели среднее образование (43,8% против 31,3% в группе 2 и 17,8% в контроле, р 1-3 <0,001), значительно реже - высшее образование (12,4% против 26,7% в группе 2 и 44,6% в группе 3, р 1-2,3 <0,001).

Социальное положение женщины отражает определенные условия, уровень и качество жизни, имеющие важное значения для нормального течения беременности. Изучение социального статуса беременных в сравниваемых группах показало, что в группе 1 чаще встречались неработающие женщины (62,5% против 39,5% в группе 2 и 22,8% в группе 3, р 1-2,3 <0,001). В группе 2 преобладали служащие (44,9% против 27% в группе 1 и 52,5% в группе 3, р 2-1 <0,001), а доля рабочих во всех группах была сопоставима (10,1% в группе 1, 12,5% в группе 2 и 13,9% в группе 3). Указаний на работу, связанную с профессиональными вредностями, среди исследуемых женщин не было.

При оценке семейного положения половина пациенток группы 1 были не замужем (50,6% против 25,3% в группе 2 и 13,9% в контрольной группе, р 1-2,3 <0,001). В первом браке были зарегистрированы большая часть пациенток в группе 2 (66,2%, р 1-2 <0,001) и контрольной группе (76,2%, р 1-3 <0,001, р 2-3 =0,047). В повторном браке состояло 5,6% женщин в группе 1, 8,2% - в группе 2 и 9,9% - в группе 3.

Личный анамнез по преждевременным родам отметили 6,7% женщин в группе 1 (р 1-3 =0,01) и 8,5% женщин в группе 2 (р 2-3 =0,004) при отсутствии такового в контрольной группе.

Частота вредных привычек, влияющих не только на исходы беременности, но и на состояние здоровья новорожденных, представлена в таблице 1.

Таблица 1

Частота вредных привычек у исследуемых пациенток

Примечание: * - р 1- 3 <0,05, ** - р 2-3 <0,05, *** - р 1- 2 <0,05.

У беременных в группах 1 и 2 чаще отмечалось табакокурение и указание на употребление алкоголя при беременности по сравнению с таковыми в контрольной группе.

При изучении гинекологического анамнеза установлено, что средний возраст наступления менархе был практически одинаковым в исследуемых группах и составил соответственно 13,3 ± 1,3 года в группе 1, 13,1 ± 1,4 года в группе 2 и 12,7 ± 1,0 года в группе 3 (р>0,05). Пациентки группы 1 чаще отмечали нарушение менструального цикла в сравнении с группами 2 и 3 (24,5% против 11,4% и 10% соответственно, р 1-2 <0,001, p 1-3 =0,007).

Беременные в группах 1 и 2 чаще начинали половую жизнь до 16 лет по сравнению с таковыми в группе 3 (32,6%, 18,6% и 5,9% соответственно, р 1-2 =0,013, p 1-3 <0,001, р 2-3 <0,001). 22,5% пациенток 1-й группы имели трех и более половых партнеров, что значительно отличалось от группы 2 (12,7%, р=0,01) и группы контроля (8,9%, р=0,01).

Хронические воспалительные заболевания органов малого таза (хронический эндометрит, сальпингоофорит) чаще встречались у женщин в группе 1 (33,7 %, р 1-3 <0,001) и группе 2 (32,2%, р 2-3 <0,001) по сравнению с контрольной группой (7,9%). Указания на наличие урогенитальных инфекций - уреаплазменной (20,2, 22,2 и 5% соответственно) и микоплазменной (18, 18,3 и 4% соответственно) чаще отмечено у женщин в группах 1 и 2 по сравнению с контрольной группой. Различий по частоте бесплодия и гормональных нарушений в исследуемых группах не выявлено.

При оценке акушерского анамнеза в исследуемых группах было выявлено, что среди женщин в группе 1 чаще встречались первобеременные по сравнению с контрольной группой (43,8% против 30,7%, р 1-3 <0,05). В то же время в группе 2 было больше первобеременных (41,1% против 30,7%, р 2-3 =0,04) и первородящих (24,9% против 14,9%, р 2-3 =0,024) по сравнению с контрольной группой. Среди пациенток группы 1 чаще выявлялся синдром потери плода по сравнению с таковыми в группах 2 и контрольной (5,6%, 1,4% и отсутствие в контрольной группе, р 1-2 =0,004, р 1-3 =0,02). Преждевременные роды в исходе предыдущей беременности чаще встречались в группах 1 и 2 по сравнению с контрольной (9, 11,8 и 1,8% соответственно, р 1-3 =0,004, р 2-3 =0,014). Значимых различий по частоте искусственных абортов, эктопической беременности, неразвивающейся беременности в анамнезе в исследуемых группах не выявлено.

Большой вклад в частоту материнской и перинатальной заболеваемости и смертности вносит наличие экстрагенитальной патологии, удельный вес которой неуклонно растет . Частота экстрагенитальной патологии в исследуемых группах представлена в таблице 2.

Таблица 2

Частота экстрагенитальной патологии в исследуемых группах

Заболевания	Группа 1 (n 89)	Группа 2 (n 1039)	Группа 3 (n 101)
Заболевания
Сердечно-сосудистые заболевания
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Заболевания мочевы-делительной системы
Избыточная масса тела и ожирение
Исходный дефицит массы тела

Примечание: * - р 1-3 <0,05, ** - р 2-3 <0,05, *** - р 1-2 <0,05.

В структуре соматической патологии в группе 1 наиболее часто встречались заболевания желудочно-кишечного тракта, расстройства питания и нарушение обмена веществ в виде избыточной массы тела и ожирения, а также исходного дефицита массы тела по сравнению с контрольной группой. В группе 2 преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы в виде варикозного расширения вен нижних конечностей и хронической артериальной гипертензии, заболевания желудочно-кишечного тракта и нарушения обмена веществ.

Таким образом, оценка социально-гигиенических и клинико-анамнестических факторов может служить дополнительным критерием прогноза развития преждевременных родов у женщин как на предгравидарном этапе, так и с ранних сроков беременности.

Выводы. 1. Анализ социально-гигиенических факторов показал, что среди женщин с перинатальными потерями в данную беременность чаще встречались пациентки раннего репродуктивного возраста, неработающие, незамужние, имеющие среднее образование, употреблявшие алкоголь и курившие при беременности. 2. При изучении клинико-анамнестических факторов у женщин с перинатальными потерями в данную беременность чаще отмечались личный анамнез по преждевременным родам, нарушения менструального цикла, раннее начало половой жизни, хронические воспалительные заболевания органов малого таза, урогенитальные инфекции, синдром потери плода, преждевременные роды в анамнезе, заболевания желудочно-кишечного тракта, исходный дефицит массы тела, избыточная масса тела и ожирение по сравнению с контрольной группой. 3. Пациентки с преждевременными родами и рождением живого ребенка чаще имели такие медико-социальные характеристики, как ранний репродуктивный возраст, среднее образование, неработающие, служащие, раннее начало половой жизни, первый брак, хронические воспалительные заболевания органов малого таза, личный анамнез по преждевременным родам, табакокурение при беременности, заболевания сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта, расстройства питания и нарушения обмена веществ по сравнению с контрольной группой.

Рецензенты:

Узлова Т.В., д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии, ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Челябинск;

Авилов О.В., д.м.н., профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Челябинск.

Семенов Ю.А., Чулков В.С., Сахарова В.В., Москвичева М.Г. ОЦЕНКА ФАКТОРОВ РИСКА РАЗВИТИЯ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ У ЖЕНЩИН С НЕДОНОШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТЬЮ // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 4.;
URL: http://сайт/ru/article/view?id=21356 (дата обращения: 03.03.2020).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

Этиология и патогенез самопроизвольного прерывания беременности до настоящего времени остаются еще недостаточно изученными. Это, по-видимому, объясняется тем, что причины, вызывающие данную патологию, чрезвычайно разнообразны. 15 сложном биологическом процессе, каким является беременность и роды, взаимодействует целый комплекс факторов, каждый из которых в той или иной степени может оказывать отрицательное влияние на течение беременности.
Частота преждевременного самопроизвольного прерывания беременности, по данным различных авторов, составляет от 10 до 13% (С. М. Беккер, 1964). По данным Н. С. Бакшеева (1972), самопроизвольное прерывание беременности (аборт) имеет место у 2,5-4,5% женщин, преждевременные роды - у 3,5-4,5%.
Среди причин самопроизвольного прерывания беременности большой удельный вес занимают эндокринные нарушения (И. И. Бенедиктов, 1962; Е. И. Кватер, 1967; Л. А. Мозжухина, 1967; В. И. Бодяжина, 1972; И. С. Розовский, 1972, и др.).
Гипофункция яичников, нередко в сочетании с недоразвитием матки (инфантилизм, гипоплазия), является наиболее частой причиной привычных выкидышей (в 68% случаев, по данным И. С. Розовского). Беременность у таких женщин обычно прерывается в ранние сроки на фоне сниженной экскреции половых гормонов (эстрогенов и прогестерона). Известно, что основным источником этих гормонов в первой половине беременности являются яичники, во второй - фетоплацентарная система.
В настоящее время установлено также, что при физиологическом течении беременности существуют определенные взаимоотношения гормонов, обеспечивающие формирование и развитие эмбриона. Их нарушение приводит к возникновению аномалий развития плода, его гибели и плодоизгнанию. В диагностике эндокринных парушений при невынашивании беременности большое значение имеет определение экскреции половых гормонов. Для угрожающего недонашивания характерно значительное их снижение. Снижение экскреции прегнандиола в первом триместре беременности до 4-5 мг свидетельствует о значительных эндокринных нарушениях (Т. Д. Фердман, 1963; И. С. Розовский, 1971, и др.). Furuhjelm (1962) полагает, что снижение концентрации эстриола в суточной моче до 7,5 мг и больше является показателем гибели плода. При своевременном назначении таким больным гормональной терапии (эстрогенов и прогестерона) в определенных соотношениях можно сохранить беременность.
Привычные выкидыши нередко имеют место при нарушении функции коры надпочечников, характеризующемся расстройством процессов синтеза стероидных гормонов (И. С. Розовский, 1966). Тактика ведения таких беременных должна быть иной, чем больных, у которых основной причиной выкидыша была гипофункция яичников. Применение прогестерона у данной группы больных приводит к усилению кровянистых выделений, появляются признаки прекращения развития беременности (Л. С. Персиапинов, 1962; Piver с соавт., 1967, и др.). Поэтому единственным методом лечения невынашивания беременности при этой патологии является терапия кортикостероидами.
По данным Н. С. Бакшеева и А. А. Бакшеевой (1955), причиной выкидышей может быть также нарушение функции щитовидной железы. В районах эндемического очага зоба, где имеется недостаток йода, преждевременное прерывание беременности, но данным авторов, наблюдается значительно чаще, чем в других областях Украины. Н. С. Бакшеев (1953), Mink (1959) подчеркивают, что функциональная недостаточность щитовидной железы предрасполагает к самопроизвольному выкидышу, а введение тиреоидина предотвращает его.
Как показали исследования В. Ф. Леванюка и соавт. (1967), гипофункция щитовидной железы во время беременности приводит к снижению интенсивности обменных процессов в мышце матки, плаценте и тканях плода, а также к нарушению белковой структуры миометрия. Эти данные в известной мере позволяют объяснить роль дефицита тиреоидных гормонов во время беременности в механизме спонтанного выкидыша или гибели плода. По данным Т. П. Бархатовой и Э. А. Андреевой (1965), выраженный тиреотоксикоз также может быть причиной выкидыша.
Частой причиной недонашивания являются нарушения структуры и функции истмического отдела матки, патологические изменения эндометрия. Недостаточность запирательной функции шейки матки возникает чаще всего на почве повреждений области внутреннего зева (аборты, роды) или на фоне существующей функциональной недостаточности указанного отдела (В. И. Бодяжина, 1972; Н. С. Бакшеев, 1972, и др.).
Среди причин, ведущих к функциональной истмикоцервикальной недостаточности, видное место занимают инфантилизм, гипоплазия и пороки развития матки. Примерно у 10% женщин, по данным И. С. Розовского (1971), страдающих привычным выкидышем вследствие нейро-эндокринных нарушений, выявляется прогрессирующая истмикоцервикальная недостаточность.
Во время беременности истмикоцервикальная недостаточность проявляется в прогрессирующем раскрытии канала шейки, что приводит к выпячиванию плодного пузыря, его разрыву и выкидышу. Особенно отчетливо недостаточность запирательной функции определяется с 14-16-й недели беременности.
Причиной недонашивания могут быть также пороки развития матки. Так, по данным II. Л. Пигановой (1972), у 10,8% женщин с аномалиями развития матки беременность заканчивается самопроизвольными выкидышами и преждевременными родами. Преждевременное прерывание беременности при пороках развития матки происходит в результате сочетания гипофункции яичников и инфантилизма, анатомической и функциональной неполноценности миометрия, а также вследствие нарушения его васкуляризации и иннервации.
Большое значение в этиологии невынашивания беременности имеет сочетание порока развития матки с недостаточностью ее запирательной функции и пейро-эндокринными нарушениями.
Повышению процента недонашивания способствуют искусственные аборты и сопутствующие им воспалительные заболевания внутренних половых органов (И. С. Розовский, 1966; М. А. Петров-Маслаков, 1972). Установлено, что после искусственных абортов развиваются признаки неполноценной секреции эндометрия, нарушение процессов гликогенообразования (В. И. Бодяжина, 1966).
Среди причин спонтанного прерывания беременности заслуживают внимания производственные факторы промышленных предприятий, особенно химических.
При изучении характера производственных вредностей установлено, что наиболее неблагоприятно влияют на течение беременности и ее исход ртуть, свинец, пары бензола, циклогексай, нитрокраски, смолы, пыль лактама (П. Г. Демина и соавт., 1971; Я. П. Сольский и соавт., 1971; И. И. Грищенко и соавт., 1971, и др.). Работа женщин в литейном производстве также сопряжена с воздействием ряда неблагоприятных факторов - высокой температуры, пыли, шума, вибрации. Особого внимания заслуживает возможность мутагенного действия ионизирующего излучения и различных лекарственных веществ.
Причиной недонашивания беременности довольно часто бывают различные инфекции, особенно острые. Среди них, по данным Б. В. Кулябко (1965), основное место занимает грипп (50%). Вирус гриппа легко проникает через плаценту и оболочки и обладая определенным тропизмом к легочной ткани (Flamin, 1959), вызывает воспалительные изменения в легких плода и плаценте, что в свою очередь приводит к гибели плода или преждевременному прерыванию беременности.
Роль аденовирусной инфекции в преждевременном прерывании беременности, так же как и гриппа, велика. Опа передается трансплацентарно и может вызвать воспалительные изменения в легких плода и плаценте. При заболевании в ранние сроки беременности (до 3 мес) нередко наступает гибель эмбриона и аборт, в более поздние - происходит антенатальная гибель плода и преждевременные роды.
Преждевременное прерывание беременности при хронической инфекции (токсоплазмоз и листериоз) объясняется воздействием инфекционного начала на развивающийся плод и матку (А. Г. Пап, 1966, и др.). Следует отметить, что влияние острой и хронической инфекции и других вредных факторов внешпей среды на материнский организм особенно сказывается на развитии плода в период имплантации. По данным А. А. Додор (1964), при возникновении острого инфекционного заболевания у матери (грипп, ангина и др.) в первые 3 мес беременности мертворождения наблюдались у 14,5% женщин, недонашивание - у 19%.
Особенно чувствителен плод к вирусным инфекциям в первые 2 мес беременности (Flamm, 1959).
Хорошо изучена роль экстрагенитальных заболеваний (А. Г. Пап, Л. Б. Гутман, 1966, и др.) в происхождении самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов. Экстрагенитальные заболевания часто способствуют развитию токсикоза беременных, который ухудшает течение основного заболевания и может вызвать преждевременное прерывание беременности. Недонашивание беременности при экстрагенитальных заболеваниях является следствием общих патологических изменений в организме беременной, связанных с основным заболеванием.
В настоящее время пока нет достаточно убедительных данных, позволяющих определить удельный вес иммунологических конфликтов среди других причин недонашивания. Известное значение имеет несовместимость крови по системе АВО и резус-фактору. Иммунологический конфликт возникает вследствие иммунизации матери антигенами плода, что приводит к выработке в организме беременной соответствующих антител, проникающих затем через плацентарный барьер к плоду.
Вследствие антигенной несовместимости крови матери и плода нередко нарушается нормальное течение беременности, происходят самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды и мертворождения (Л. В. Тимошенко, В. Е. Дашкевич, М. В. Бондарь, 1968). По данным В. Е. Дашкевич, у 27% обследованных женщин, страдающих недонашиванием, была обнаружена резус-отрицательная кровь.
В возникновении привычного недонашивания определенное значение имеют также эмоциональные факторы.
У 1,6-9,7% женщин причиной прерывания беременности является механическая травма (А. А. Никольская и соавт., 1967, и др.).
Как видно из приведенных данных, перечень причип, способных вызвать преждевременное прерывание беременности, за последние годы значительно расширился.
Недонашивание беременности может проявляться в различных формах. Различают самопроизвольное прерывание беременности до 28 нед: ранний аборт - до 16 нед и поздний - в сроки 16-27 нед. Прерывание беременности в 28-37 нед беременности называют преждевременными родами. Если недонашивание наблюдается при первой и последующих беременностях, его называют привычным.
Наибольшая частота недонашивания, по данным Е. Новиковой и соавт. (1971), Н. С. Бакшеева (1972), наблюдается у женщин молодого возраста (до 25 лет), имеющих первую или вторую беременность.

Диагностика прерывания беременности сама по себе несложна.
Наиболее частый симптом угрожающего состояния - боль внизу живота и в поясничной области или же неопределенное чувство тяжести, неприятные ощущения в области таза. Если боль, хотя и слабая, ощущается периодически, тогда ее можно отнести за счет сокращений матки. Явные схваткообразные боли свидетельствуют о наступившем прерывании беременности.
Второй симптом угрожающего самопроизвольного прерывания беременности - кровотечение из матки. При ранних абортах, в отличие от поздних, наступающих во второй половине беременности, основными признаками являются кровотечение и боли. Наличие болей говорит о сокращении матки и раскрытии шейки. Интенсивность кровотечения находится в прямой зависимости от степени отслойки ворсин от стенки матки и вилы сокращения миометрия. Решающее значение для распознавания прорывания беременности имеют данные исследования состояния матки. Для этого состояния характерна высокая возбудимость матки, и даже при обычном внутреннем исследовании происходит ее сокращение.
При угрожающем прерывании беременности раскрытие шейки матки даже на один поперечник пальца при отсутствии сглаживания ее позволяет оценивать наступившие изменения как обратимые. В таких случаях следует попытаться предупредить прерывание беременности.

В профилактике и лечении прежде3временного прерывания беременности большое значение имеет комплексное лечение патологических состояний, следствием которых явились самопроизвольные выкидыши.
В тех случаях, когда беременность все же нарушается, необходимо приостановить дальнейшее развитие угрожающего прерывания беременности. Прежде всего необходимо создать полный физический и психический покой. Больная должна соблюдать строгий постельный режим.
Для решения вопроса о необходимости применения комплексной гормональной терапии, особенно при наличии в анамнезе выкидышей в очень ранних сроках беременности, большое значение имеет определение экскреции половых гормонов. Низкое содержание прегнандиола и эстриола является основанием для назначения гормонов.
Учитывая важную роль желтого тела для нидации оплодотворенного яйца и нормального развития беременности, целесообразно применять прогестерон в виде внутримышечных инъекций не менее 15 мг в сутки в течение 8-10 дней. Одновременно вводят эстрогены в дозировке 0,5-1 мг в день. Курс лечения 8-10 дней. Эстрогены усиливают маточно-плацентарное кровообращение, увеличивают секреторную активность трофобласта, нормализуют экскрецию прегнандиола (Н. С. Бакшеев и Е. Т. Михайленко, 1964; Schmidt и Poliwoda, 1965, и др.).
Применение в определенных соотношениях эстрогенов и прогестерона до 14-15 нед беременности оправдано, так как эти гормоны потенцируют действие друг друга, что приводит к активации целого ряда сложных химических и морфологических процессов, обеспечивающих сохранение беременности (II. С. Бакшеев, 1965; И. С. Розовский, 1971; Martin, 1964; Zander, 1967, и др.). В более поздние сроки беременности введенные извне эстрогены способствуют усилению метаболизма гормона желтого тела и выведению его из организма, в результате чего повышается возбудимость мускулатуры матки (Л. Т. Волкова, 1966). В связи с этим эстрогенотерапия при угрозе недонашивания показана только в ранние сроки беременности.
Некоторые авторы (В. Шулович с соавт., 1961; И. С. Розовский, 1966; Froewis, 1961, и др.) для лечения больных, страдающих привычным недонашиванием, связанным с гипофункцией яичников и инфантилизмом, рекомендуют сочетанное применение прогестерона, эстрогенов и ХГ. В результате такого лечения нормализуются процессы имплантаций и улучшается маточно-плацентарное кровообращение. Гормональную терапию обычно сочетают с назначением средств, снижающих нервно-психическую возбудимость (микстура Павлова, кофеин, триоксазин, антигистаминные препараты - пипольфен или супрастин), а также витаминов.
Из витаминов особого внимания заслуживает витамин Е (токоферол). Наши наблюдения, а также данные литературы свидетельствуют о высокой терапевтической эффективности витамина Е в лечении недонашивания. Недостаток витамина Е в организме приводит к гибели плода и прекращению беременности. Вводимый извне витамин Е усиливает продукцию гормона желтого тела или потенцирует его активность. Имеются также данные о том, что витамин Е активирует процессы клеточного деления. Это способствует правильному развитию зародыша, а также оказывает влияние на трофику плаценты, повышая функциональную способность этого органа, что необходимо для сохранения беременности и ее донашивания (Л. В. Кныш, 1966). Витамин Е назначают по 30-50 мг ежедневно в виде концентрата per os или 30% масляного раствора внутримышечно. Общая доза составляет от 210 до 3000 мг в зависимости от выраженности симптомов.
Лечение продолжают и после ликвидации симптомов угрожающего прерывания беременности для предупреждения возможных рецидивов. Одновременно с витамином Е назначают внутримышечно инъекции прогестерона по 10 мг 1 раз в день в течение 8-10 дней. При привычном недонашивании витамин Е сочетают с прогестероном еще до наступления признаков прерывания беременности. Для лечения указанной патологии рекомендуют также применять никотиновую кислоту в количестве 100 мг в сутки (В. Ф. Горват, 1966).
Целесообразно также назначение витаминов С и PP. Установлено, что концентрация витаминов С и РР в крови и моче женщин, страдающих недонашиванием, понижена и обеспеченность этими витаминами плода зависит от содержания их в материнском организме (В. Ф. Горват, 1966). Роль гиповитаминоза С в этиологии недонашивания может быть подтверждена данными о влиянии сезонности на частоту преждевременных родов. В зимне-весенние месяцы отмечается тенденция к некоторому увеличению частоты преждевременных родов (Л. И. Шинкаренко, 1966): в январе - 7%, в сентябре - 3,8%. Витамин С назначают в виде аскорбиновой кислоты 3 раза в день по 0,2 г или в виде продуктов, которые содержат этот витамин (пастой шиповника), особенно в осенпс-зимний период. Применение никотиновой кислоты в количество 100 мг в сутки при угрозе прерывания беременности оказывает положительный терапевтический эффект: уменьшается возбудимость матки и прекращаются боли.
Как уже было сказано выше, одной из причин недонашивания беременности является истмикоцервикальная недостаточность, связанная с анатомическими нарушениями в области перешейка и верхнего отдела шейки матки или с функциональными особенностями этих отделов.
В настоящее время у нас в стране широко используют хирургический метод лечения недостаточности запирательной функции матки (А. И. Любимова, 1966; С. М. Соскипа, 1966, 1969; Н. С. Бакшеев, 1972, и др.). Он заключается в сужении просвета канала шейки матки ближе к внутреннему зову путем наложения кругового шва. Впервые такую операцию произвел Shirodkar (1951). Существует несколько вариантов ликвидации истмикоцервикальной недостаточности. Операцию проводят под местной инфильтрационной анестезией. Всем беременным после операции показапо назначение прогестерона по 10 мг ежедневно в течение 5-7 дней. При сохранении беременности и нормальном ее течении лигатуру снимают за 1-2 нед до родов. При преждевременном отхождении вод и начавшейся родовой деятельности шов необходимо снять.
Чрезвычайно важно поддерживать строгий лечебно-охранительный режим. Врач должен внушить больной уверенность в благополучном исходе беременности. М. Я. Милославский рекомендует прибегать к психотерапии без применения каких-либо терапевтических мероприятий. Больной разъясняют неосновательность ее страхов и опасений, дают советы относительно образа жизни, наиболее приемлемого для нее, отмечают эффективность тех лечебных средств, которые ей назначают. Наблюдая беременных с признаками угрожающего прерывания беременности, автор показал, что у таких женщин имеются фунциональные парушения в высших отделах центральной нервной системы, которые выражаются в понижении возбудимости головного мозга. Под влиянием лечения методом словесного воздействия снимаются указанные нарушения.

Преждевременпыми родами принято называть прерывание беременности в сроки от 28 до 37 нед; при этом плод недоношен, но жизнеспособен.
Согласно определениям, принятым в нашей стране, жизнеспособным считается новорожденный, родившийся после 28 нед беременности и имеющий вес не менее 1000 г и рост не менее 35 см. Если ребенок родился ранее 28 нед беременности с несом менее 1000 г или ростом менее 35 см, его относят к поздним выкидышам, по если он оказывается живым к концу перинатального периода, его считают преждевременно родившимся.
Даппые литературы и клинические наблюдения свидетельствуют о высокой перинатальной смертности недоношенных детей. Мертворождаемость при преждевременных родах более чем в 5 раз превышает таковую при нормальных родах (Н. Ф. Лызиков, 1971, и др.). Высока смертность и недоношенных детей.
Частота преждевременных родов колеблется весьма значительно. В последние годы отмечается тенденция к более частому осложнению беременности преждевременными родами. Причины наступления преждевременных родов разнообразны: инфантилизм, экстрагенитальные заболевания, осложнения беременности (токсикозы, многоводие, многоплодие, преждевременная отслойка плаценты и др.). Нередко обнаруживается не одна, а несколько причин. По данным Л. В. Тимошенко, Б. К. Квашенко и др. (1972), преждевременные роды возникли у 10,1% беременных с фибромиомой матки.
Разноречивые данные и в отношении сравнительной частоты преждевременных родов в те или иные месяцы беременности. Так, по данным Ю. Ф. Краснопольс,кой (1954), преждевременные роды бывают преимущественно на VII-VIII лунном месяце, по наблюдениям Е. Ч. Новиковой (1971),- в последние 2 мес беременности.

Клиническое течение преждевременных родов характеризуется рядом особенностей. В. И. Константинов (1962) считает, что преждевременные роды, как правило, бывают короче, чем срочные. В то же время А. И. Петченко отмечает большую продолжительность преждевременных родов и объясняет это явление недостаточностью нейро-гуморальных факторов, неподготовленностью шейки матки и малоэффективной вследствие этого родовой деятельностью.
Первичная и вторичная слабость родовой деятельности при недонашивании наблюдаются, по данным Л. В. Тимошенко и соавт. (1966), у 5,57о, В. И. Константинова (1962),-у 10,2% женщин. Развитие слабости родовой деятельности в значительной мере связано с расстройством сложных нейро-гуморальных факторов, регулирующих родовой акт. И, наконец, инфантилизм, являющийся одной из причин недонашивания, также неблагоприятно отражается на течении родов.
Несмотря на небольшой вес рождающихся детей, отмечается значительный травматизм матерей в родах. Так, по данным В. И. Константинова (1962), разрывы промежности при преждевременных родах бывают у 9,7-14,6% женщин. Это можно объяснить тем, что ткани промежности недостаточно подготовлены для растяжения. В послеродовом периоде чаще, чем после срочных родов, наблюдаются повышение температуры, субинволюция матки, эндометрит, задержка оболочек.
При преждевременных родах особенно часто отмечается раннее и преждевременное отхождение околоплодных вод (по данным И. М. Ляндреса, 1961; Н. Ф. Лызикова, 1963, и др.,- в пределах 12-34%). Преждевременное отхождение околоплодных вод многие авторы рассматривают как проявление функциональной несостоятельности организма женщины. По данным 3. А. Симоненко (1959) и др., эта патология бывает часто у беременных с явлениями инфантилизма. К. А. Кирсанова (1966) и др. преждевременное отхождение вод связывают с морфологическими и биофизическими особенностями плодных оболочек, их прочностью и растяжимостью.
Многие исследователи указывают на роль инфекции в этиологии этого осложнения, а также гинекологических заболеваний, перенесенных в прошлом абортов, механических факторов, неправильного положения плода и др.
Известно, что частота гибели детей возрастает по мере уменьшения их веса и степени зрелости. Поэтому продление беременности при угрозе ее прерывания в последние месяцы хотя бы на небольшой срок повышает жизнеспособность плода. Вот почему в борьбе с перинатальной смертностью определенное значение имеет вопрос о ведении недоношенной беременности при преждевременном отхождении околоплодных вод.

Тактика врача при данной патологии может быть двоякой. Большинство акушеров в таких случаях рекомендуют возбуждать родовую деятельность. Некоторые авторы предпочитают консервативно-выжидательную тактику (Н. С. Бакшеев, 1964; С. М. Беккер, 1964; Т. А. Миронова, 1966; С. П. Писарева, 1967; Н. Ф. Лызиков, 1971; Gillibrand, 1967, и др.). Они считают, что консервативно-выжидательное ведение недоношенной беременности при преждевременном отхождении вод является биологически целесообразным методом, по оказывающим вредного влияния на мать и плод. При этом должно учитываться не только время, прошедшее от начала отхождения вод, но и такие факторы, как температура тела, отсутствие признаков инфекции, срок беременности, положение плода, его состояние.
Во всех случаях, когда родовая деятельность ограничивается болями в животе или в пояснице, повышенной возбудимостью матки, вопрос решается положительно. Не следует отказываться от попытки приостановить родовую деятельность и при регулярных схватках, так как иногда и в таких случаях удается предотвратить преждевременные роды.
С целью сохранения беременности в 28-37 нед при преждевременном отхождении околоплодных вод назначают строгий постельный режим, который лучше всего обеспечивается в больничной обстановке, витамино-, оксигено- и психотерапию; полноцепную, легко усвояемую и достаточно калорийную пищу. Наблюдают за состоянием температуры тела, пульса, характером выделений из влагалища, сердцебиением плода. При повышенной возбудимости матки применяют спазмолитические средства: магния сульфат (25% раствор по 10-20 мл внутримышечно 2 раза в день), тропацин (0,01 г 3 раза в день), но-шпу (2 мл 2% раствора) и др. Показано применение витамина Е, а также введение антибиотиков с учетом переносимости их и чувствительности к ним микробной флоры. Назначают средства для профилактики внутриутробной асфиксии плода (5% раствор глюкозы, кокарбоксилаза - 50-100 мг, аскорбиновая кислота - 5%, витамин В, натрия бикарбонат - 5%, АТФ и другие средства). Курс лечения - 2 нед.
Обеспечивается частая смена белья и стерильных прокладок. Необходимо следить за функцией желудочно-кишечного тракта. При запорах назначают соответствующую диету и легкие слабительные. Приведенный комплекс лечебных мероприятий позволяет продлить беременность у некоторых женщин до 78 сут (С. П. Писарева, 1967). По данным автора, перинатальная смертность при консервативном лечении беременных с преждевременным отхождением околоплодных вод составляет 7,8%, тогда как при активном ведении она достигает 25% (Н. Ф. Лызиков, 1971, и др.).
Практика показала, что у 70-75% женщин с угрозой преждевременных родов удается продлить беременность до более благоприятных сроков, если беременные находятся в специализированных отделениях (Н. С. Бакшеев, 1972).
При повышении температуры тола, появлении признаков эндометрита, начинающейся асфиксии плода необходимо отказаться от дальнейшего сохранения беременности и вызывать роды. Особое внимание следует уделять мероприятиям по интранатальной охране плода и профилактике инфекции.
Особенности преждевременных родов требуют соответствующей методики ведения их. Тактика акушера с самого начала должна отличаться от той, которую применяют при срочных родах. Путем применения в процессе родов соответствующих средств врач имеет возможность устранить главные причины гибели плода и новорожденного: кислородную недостаточность, развивающуюся на почве нарушения плацентарного кровообращения; повышенную ломкость капилляров головного мозга, свойственную незрелым плодам; сдавление головки плода мышцами тазового дна, еще неподготовленными к родам, и внутриутробное инфицирование плода.
Поэтому целесообразно с целью профилактики применять в родах средства, способные повышать устойчивость плода к недостатку кислорода, и отчасти восполнять его дефицит.
Достаточное обеспечение роженицы кислородом, широкое применение эстрогенов, глюкозы, витаминов могут и должны быть использованы для повышения снабжения плода кислородом как в первом, так и во втором периодах родов. Для увеличения растяжимости мышц тазового дна и уменьшения сдавления продвигающейся во втором периоде родов головки плода показана пудендальная анестезия новокаином с лидазой.
Для предупреждения асфиксии и черепно-мозговой травмы плода очень важно регулировать потуги, стремясь в ряде случаев тормозить их (снять руки роженицы с «вожжей», заставить ее глубоко дышать.). Роды проводить без защиты промежности. При высокой промежности и задержке продвигания головки в момент ее прорезывания производят неринеотомию. В родильной компате при преждевременных родах следует поддерживать температуру 26-27°.
Так как недоношенные новорожденные (особенно с малым весом) чрезвычайно чувствительны к условиям внешней среды, в первые минуты после рождения следует создать для них наиболее благоприятные условия (поверхность пеленального столика должна быть утеплена, пеленки согреты, обеспечена дача увлажненного кислорода). Недоношенные новорожденные часто погибают в первые сутки после родов от аспирационной пневмонии и ателектаза легких. Поэтому следует особенно тщательно освобождать дыхательные пути от слизи (лучше при помощи аппарата).
Все манипуляции с недоношенным новорожденным необходимо производить с величайшей осторожностью. После первичной обработки, отсасывания слизи и восстановления дыхания новорожденного, укутанного в теплое белье и обложенного грелками, переносят в детскую комнату. Там его помещают в кювез.
Благодаря проведению преждевременных родов по данной методике и последующему выхаживанию новорожденных удается снизить смертность на 40%.
Борьба с недонашиванием составляет особый раздел работы женских консультаций. Основное внимание прежде всего должно быть уделепо женщинам, у которых были преждевременные роды или самопроизвольные выкидыши; их берут на особый учет и в период между беременностями производят тщательное обследование и лечение.
Большое значение в борьбе с недонашиваемостью имеют наблюдение за правильным физическим развитием девочек, тщательное обследование и лечение вне беременности женщин, страдающих инфантилизмом, нарушением менструальной функции, выполнение законодательств по охране женского труда, ранний охват всех беременных, своевременное выявление и лечение внутренней патологии женщин и осложнений беременности, соблюдение правил личной гигиены, рациональное питание.

Как известно, в настоящее время проблеме «родовой травмы» в медицине придается большое значение. Поэтому, несмотря на обширные познания в этой области, индивидуальный риск самопроизвольных родов при недоношенной беременности часто недооценивается только потому, что довольно трудно и необычно рассматривать этот сложный процесс, исходя из категории «травмы».

Благодаря современным методам, применяемым в акушерской практике (эхография, компьютерная томография) было показано, что еще в антенатальном периоде, до начала родовой деятельности возможны кровоизлияния в мозг. Одновременно удалось получить научные доказательства происхождения внутричерепных кровоизлияний в результате непосредственного воздействия родовых схваток на череп плода в процессе родового акта. Так, влияние внутриматочного давления на головку плода во II периоде родов может достигать 15 кг.

Некоторые зарубежные авторы полагают, что патофизиологически и нейрохирургически не проходит родов без скрытой черепно-мозговой травмы, т. е. без многократных изменений под давлением в мозговом и лицевом черепе, основании черепа и черепно-шейном переходе в осевой орган позвоночного столба с сопровождающими нарушениями макро- и микрокровообращения. Эмбриональный мозг с момента своего появления обладает полностью развитым» дифференцированными нейронами и ни в коем случае не представляет собой бесформенную гомогенную массу. Поэтому могут образовываться необратимые нарушения кровообращения во всей черепно-мозговой области с обширными субдуральными и внутрижелудочковыми гематомами и внутриглазными кровоизлияниями.

Одновременно с этим наступающий микроциркуляторный ацидоз превращается в угрожающий жизни отек мозга. Огромная нагрузка во время родов на плод может проявиться в виде заболевания только много лет спустя.

В зависимости от стажа и опыта работы врача частота выполнения кесаревых сечений при доношенной беременности имеет значительные колебания. При рассмотрении вопроса о расширении показаний к операции кесарева сечения при недоношенной беременности важно учитывать смертность рожениц и родильниц при преждевременных родах, которая по данным исследований составила 26,8 % от общего числа умерших в стране беременных, рожениц и родильниц. Ведущими причинами смерти явились поздний токсикоз (26,8 %), экстрагенитальные заболевания (23,4%), кровотечение (21,9%), сепсис (12,4 %).

41,4 % женщин с поздним токсикозом были родоразрешены операцией кесарева сечения; при экстрагенитальной патологии 13.4 % родоразрешены операцией кесарева сечения. Надо отметить, что преобладающее большинство женщин (61,8 %) были родоразрешены операцией кесарева сечения. В то же время анализ летальных исходов при преждевременных родах показал, что 93.4 % женщин умерли после родов. Таким образом, операция кесарева сечения при недоношенной беременности, как и при срочных родах, остается вмешательством высокого риска в плане материнской смертности и заболеваемости.

Результаты научного анализа перинатальной смертности показывают, что основными причинами ее являются фетоплацентарная недостаточность при ряде осложнений беременности и зкстрагенитальных заболеваниях (особенно сахарный диабет), родовая травма и сочетание родовой травмы с дыхательной недостаточностью и ателектазом легких, а также пороки развития плода. Знание этих основных причин перинатальной смертности позволяет наметить обоснованные пути к их снижению как в анте-, так и интранатальном и постнатальном периодах. В частности, делаются попытки изучить влияние активной фазы родов и способа родоразрешения на частоту внутричерепных кровоизлияний. В ряде исследований показано, что общая частота кровоизлияний, развившихся в первые 7 дней жизни, была примерно одинаковой как родоразрешенных операцией кесарева сечения в ранние и поздние сроки родового акта, однако время их возникновения различалось. У большинства детей, извлеченных путем кесарева сечения до активной фазы родов, кровоизлияния развивались в пределах 1-го часа жизни. У детей, родоразрешенных при активной фазе родов, отмечено прогрессирование кровоизлияний до III-IV степени независимо от способа родоразрешения.

В более ранних работах обсуждался вопрос о производстве операции кесарева сечения при тазовом предлежании при преждевременных родах и наличии двойни с плодами массой менее 2500 г, если один из них находится в тазовом предлежании. Так, например, если операция кесарева сечения при тазовом предлежании плода и сроке беременности 32-36 нед проводилась с массой плодов 1501- 2500 г, то количество новорожденных, умерших после операции было в 16 раз меньше, чем при преждевременных родах через естественные родовые пути. Важно отметить, что состояние новорожденных, родившихся путем кесарева сечения, было значительно лучшим.

При этом тяжелая и средняя степень асфиксии была в 2,5 раза меньше в группе детей, родоразрешенных операцией кесарева сечения. Поэтому рекомендуется более широко применять эту операцию при преждевременных родах. Другие авторы, несмотря на возрастание частоты операции кесарева сечения при тазовом предлежании плода и преждевременных родах, не обнаружили различий в состоянии детей массой от 1501 до 2500 г по сравнению с детьми, родившимися через естественные родовые пути. Поэтому ряд акушеров полагают, что снижение перинатальной смертности должно происходить за счет профилактики преждевременных родов, непрерывного мониторного контроля за состоянием плода.

По современным данным, частота операции кесарева сечения при недоношенной беременности составляет около 12 %. При этом почти в половине случаев она проводится в плановом порядке, у каждой пятой женщины - в связи с кровотечением и тазовым предлежанием плода или его гипотрофией. У половины женщин операция проводится в процессе родового акта. Большинство авторов в настоящее время склонны рассматривать очень низкую массу тела (менее 1500 г) при операции кесарева сечения заслуживающей дальнейшего изучения. Заслуживают внимания исходы операции кесарева сечения до 32 нед беременности. При этом основными показаниями к операции являются: острое нарушение состояния плода, хроническая гипоксия, преждевременные роды сами по себе, многоплодная беременность и неизбежные преждевременные роды, заболевания матери, сочетанные показания. Около 70 % детей, родоразрешенных до 32 нед беременности, при наблюдении до 5 лет имели нормальное психомоторное развитие. Убедительно показаны преимущества оперативного абдоминального родоразрешения при недонашивании при наличии тазового предлежания плода. Некоторые авторы считают, что на исход операции для новорожденного влияет разрез на матке, так как при сроках беременности 26-32 нед и массе плода от 501 до 1500 г необходимо чрезвычайно бережное родоразрешение. В то же время в эти сроки наблюдается плохое развертывание нижнего сегмента матки, а окружность головки при 28 нед составляет 25 см и около 30 см при 32 нед беременности, длина плода соответственно 23 см при 26 нед и 28 см при 32 нед беременности.

В то же время некоторые авторы полагают, что недоношенные новорожденные, извлеченные путем кесарева сечения, имеют ряд особенностей в течении неонатального периода. Исход операции для плода определяется осложнениями беременности, наличием и состоянием рубца на матке, экстрагенитальными заболеваниями матери, а также степенью зрелости плода. Полагают, что в современных условиях кесарево сечение при недоношенной беременности, и в особенности при наличии рубца на матке, должно проводиться только по строгим показаниям со стороны матери.

Несмотря на то, что многие авторы воздерживаются от операции кесарева сечения при тазовом предлежании и массе плода менее 1500 г, все же следует отметить, что частота постнатальной гибели детей в 2 раза меньше при операции кесарева сечения, а частота низких оценок по шкале Апгар и внутричерепных кровоизлияний не отличается в обеих группах. Наибольшая частота операции была при сроке беременности 29-34 нед. В то же время отмечено, что врачи не имеют возможности научиться принимать роды при тазовом предлежании плода, так как на каждого обучающегося в год приходится двое родов при тазовом предлежании плода. Поэтому частота кесарева сечения при тазовом предлежании может увеличиться в будущем и достичь 100 %. В настоящее время при тазовом предлежании все роды должны заканчиваться операцией кесарева сечения. Однако существенной зависимости между показателями перинатальной смертности и частотой кесарева сечения не было отмечено. Поэтому и до настоящего времени остро стоит проблема - снижает ли кесарево сечение риск родоразрешения при преждевременных родах плодом в тазовом предлежании.

Таким образом, применение кесарева сечения не снижает частоту гипоксии, родовой травмы, энцефалопатии или неонаталь-ной смертности. Поэтому делается вывод о том, что при преждевременных родах плодом в тазовом предлежании применение кесарева сечения в 29-36 нед не имеет преимуществ перед родоразрешением через естественные родовые пути. Операция до 29 нед в большинстве случаев может быть оправданной. Установлено также, что уродства плода и респираторный дистресс плода чаще отмечаются при тазовом предлежании плода.

Заслуживает большого внимания вопрос о заболеваемости и смертности среди недоношенных детей, рожденных в тазовом предлежании, с массой тела при рождении 1500 г и менее в зависимости от способа родоразрешения (влагалищный или абдоминальный пути родоразрешения). В немногочисленных исследованиях, основанных на небольшом количестве наблюдений, делается вывод о том, что влияние метода родоразрешения на детскую смертность не выявлено. Причинами детской смертности в обеих группах были внутричерепные кровоизлияния и крайняя незрелость. Объективные методы исследования (величина рН в крови пуповины, оценка по шкале Апгар и др.) показывают, что новорожденные, извлеченные оперативным путем, имели лучшие адаптационные параметры по сравнению с детьми, родоразрешенными вагинальным путем. Эти работы указывают на благоприятное влияние своевременного и щадящего родоразрешения путем кесарева сечения на заболеваемость детей с малой массой тела, рожденных в тазовом предлежании. В частности, операция кесарева сечения может уменьшить на 50 % перинатальную смертность у новорожденных при тазовом предлежании и низкой массе тела плодов. Кроме того, у детей, извлеченных путем операции кесарева сечения, была более низкая заболеваемость по сравнению с детьми, рожденными через естественные родовые пути. Поэтому делаются выводы даже о расширении показаний к абдоминальному родоразрешению у детей с малой массой тела при рождении.

Большого внимания заслуживают вопросы, касающиеся ведения беременности и родов при многоплодной беременности. В ряде современных работ ставится под сомнение вопрос о том, что повышение частоты операции кесарева сечения улучшило бы условия существования детей при рождении. Необходимо подчеркнуть то обстоятельство, что после 35 нед беременности неонатальный исход для второго плода не зависит от способа родоразрешения. Другие авторы полагают, что если второй плод находится не в головном предлежании, то необходимо производить операцию кесарева сечения, даже в условиях, если первый плод родился через естественные родовые пути. Ряд исследователей полагают, что при массе детей свыше 1500 г роды через естественные родовые пути также безопасны, как и при операции кесарева сечения. При этом некоторые авторы считают, что экстракция плода за тазовый конец второго плода с массой свыше 1500 г наиболее целесообразная альтернатива операции кесарева сечения и наружному повороту. Поэтому оптимальный выбор метода родоразрешения второго из двойни плода остается спорным вопросом современного акушерства. Наружный поворот второго плода в тазовом предлежании из двойни является относительно новым достижением в ведении многоплодной беременности. Однако в ряде исследований было показано, что наружный поворот связан с большим количеством неудач, чем экстракция плода за тазовый конец. При этом не выявлено различий в неонатальной смертности при этих методах родоразрешения. Таким образом, экстракция плода за тазовый конец второго плода из двойни с массой свыше 1500 г является альтернативой операции кесарева сечения или наружному повороту. Однако пока мало сравнительных исследований по этому вопросу. Это, вероятно, обусловлено недостаточным количеством работ о развитии плода при близнецовой беременности. На развитие плода при близнецовой беременности оказывают влияние такие параметры, как состояние хориона и присутствие межплодных анастомозов в плаценте в случае монозиготных близнецов. Отмечено, что при близнецовой беременности на 32-34 нед начинается замедление роста плода. Так, масса тела новорожденных близнецов на 10 % меньше, чем масса плода при одноплодной беременности. Снижение темпов роста может сказаться как на обоих близнецах, так и на одном из них, причем эта разница может составлять 25 %. Замедление развития плода сказывается в первую очередь на длине и массе тела младенца. При изучении статуса новорожденных, извлеченных путем кесарева сечения, необходимо учитывать влияние анестезии и длительности интервала: разрез матки - родоразрешение на состояние новорожденных. При этом, если длительность этого интервала была менее 90 с, ацидоз был более выражен в условиях эпидуральной аналгезии. При удлинении этого интервала в условиях общей анестезии также отмечено увеличение ацидоза. Для уменьшения травматизации новорожденных, особенно с малой массой, в настоящее время в технике операции кесарева сечения большое значение придается вертикальному разрезу матки в области нижнего ее сегмента, особенно при поперечном положении, предлежании плаценты, при производстве гистерэктомии и наличии миомы матки в нижнем ее сегменте. Особо актуальным этот вопрос остается при извлечении плода массой 1000-1500 г (истмико-корпоральное с продольным разрезом матки).

Существенно признать, что увеличение частоты операции кесарева сечения при недоношенной беременности все больше базируется на неонатологических показателях - незрелость, перинатальная инфекция, риск родового травматизма для матери, плода и новорожденного. Поэтому раздаются голоса в защиту того положения, что кесарево сечение не следует производить ранее 32 нед беременности.

При прогностической оценке недоношенных плодов и плодов с гипотрофией (резкая задержка роста плода): при задержке роста плода выживаемость детей при операции кесарева сечения составляет в настоящее время почти 40 %, а при недоношенности - 75 %. Главными причинами смерти были предлежание плаценты (30 %), пороки развития плода, многоводие, резус-конфликт. В целом риск летальности для плодов с массой тела менее 1500 г значительно выше при родах влагалищным путем, чем при кесаревом сечении. Прогноз для плода при сроке беременности менее 28 нед обычно сомнителен, при сроке беременности 28-32 нед - более благоприятен. Важно подчеркнуть, что риск развития у новорожденных респираторного дистресс-синдрома пропорционален сроку беременности и, возможно, выше у новорожденных, родоразрешенных операцией кесарева сечения, чем при родоразрешении через естественные родовые пути.

В литературе имеются указания о повышении риска развития респираторного дистресс-синдрома в зависимости от показаний к операции кесарева сечения, включая дородовые кровотечения, сахарный диабет, патологическую кардиотокограмму у плода, токсикоз беременных. Респираторный дистресс-синдром повышается по мере снижения массы младенца: при 1000-1499 г - 25 %; 1500-1999 г - 14 %; 2000-2499 г - 7,1 %.

Таким образом, необходимость оперативного родоразрешения при недоношенной беременности возникает почти в 75 % случаев до начала родовой деятельности.

Основными показаниями к кесареву сечению со стороны плода являются:

гипоксия плода, обусловленная главным образом фетоплацентарной недостаточностью вследствие позднего токсикоза, особенно в сочетании с сахарным диабетом;
тазовое предлежание плода при появлении симптомов нарушения жизнедеятельности.

Почти 50% операций кесарева сечения при недоношенной беременности проводится при начавшейся родовой деятельности. Наиболее частыми показаниями к нему являются:

поперечное и косое положение плода;
ухудшение состояния плода на фоне экстрагенитальной патологии (главным образом сахарного диабета) у рожениц;
угрожающий разрыв матки по рубцу;
неэффективность родовозбуждения при излитии околоплодных вод.

В заключение необходимо отметить, что перинатальная смертность при кесаревом сечении у женщин с недоношенной беременностью лишь в 1,3 раза превышает перинатальную смертность при вагинальных родах (при доношенной беременности перинатальная смертность в 3-6 раз выше при операции кесарева сечения, чем при родоразрешении через естественные родовые пути).

Наиболее высокие перинатальные потери наблюдаются среди новорожденных с массой тела 1500 г и менее как при оперативном родоразрешении, так и при родах через естественные родовые пути, причем показатели перинатальной смертности в том и другом случае практически одинаковы и превышают 75 % во все годы наблюдения. Это означает, что при отсутствии развитой высококвалифицированной неонатологической службы масса ребенка 1500 г и меньше является относительным противопоказанием к абдоминальному родоразрешению в интересах плода, кесарево сечение в таких условиях должно производиться главным образом по жизненным показаниям со стороны матери.

Таким образом, женщины с преждевременными родами должны быть отнесены к группе высокого риска. У них в анамнезе сравнительно часто наблюдаются невынашивание, искусственное прерывание беременности, аномалии развития половых органов, экстрагенитальные заболевания. Поэтому в группе женщин с различными акушерскими осложнениями частота преждевременных родов выше. Роды должны проводиться в специализированном акушерском стационаре, где имеются возможности для профилактики возможных осложнений со стороны матери и плода.

Недонашиванием беременности считают самопроизвольное ее прерывание в сроке от 22 до 37 недель Прерывание беременности до 16 недель - это ранние самопроизвольные выкидыши , от 16 недель до 28 недель - поздние самопроизвольные выкидыши , от 28 недель до 37 недель - преждевременные роды .

ЭТИОЛОГИЯ

Этиологические факторы недонашивания беременности сложны и многообразны. Это создает значительные трудности в диагностике, выборе методов лечения и профилактике недонашивания беременности. Под термином "привычный выкидыш" многие акушеры-гинекологи понимают прерывание беременности 2 и более раз.

Основные причины прерывания беременности:

Генетические.

Нейро-эндокринные (гиперандрогения надпочечникового генеза, гиперандрогения яичникового генеза, нарушения функции щитовидной железы и др.).

Инфекционные заболевания женских половых органов, общие инфекционные заболевания.

Аномалии развития женских половых органов.

Генитальный инфантилизм.

Миома матки.

Экстрагенитальные неинфекционные заболевания матки.

Осложненное течение беременности.

Истмико-цервикальная недостаточность.

Генетические заболевания. Важную роль в этиологии самопроизвольных выкидышей в ранние сроки беременности играют хромосомные нарушения, приводящие к гибели эмбриона. Так до 6 недель беременности частота хромосомных нарушений составляет 70%, в 6 - 10 недель - 45% и до 20 недель - 20%. При цитологическом исследовании выявляют различные варианты хромосомных аберраций (трисомия, моносомия, транслокация и др.). Большинство хромосомных нарушений наследственно не обусловлены и возникают в гаметогенезе родителей или на ранних стадиях деления зиготы.

Нейро-эндокринные заболевания. В случае развития гиперплазии сетчатой зоны коры надпочечников или образования в ней опухоли, которая ведет к атрофии других слоев надпочечников, адреногенитальный синдром может сочетаться с болезнью Аддисона. При гиперплазии сетчатой и пучковой зоны коры надпочечников развиваются адреногенитальный синдром и синдром Кушинга. Такие тяжелые поражения коры надпочечника для недонашивания не характерны.

Стертые формы синдрома Кушинга могут быть причиной недонашивания беременности. Синдром Кушинга развивается, как следствие гиперплазии пучковой зоны коры надпочечников и, так же как адреногенитальный синдром, может быть обусловлен гиперплазией или опухолью. При недостаточности надпочечников (болезнь Аддисона) также отмечают высокую частоту ранних и поздних выкидышей.

Из всех заболеваний, которые сопровождаются гиперандрогенией яичникового генеза, наибольшее значение в проблеме недонашивания имеет синдром Штейна-Левенталя, который имеет несколько форм. Благодаря успехам терапии женщины, страдающие этим заболеванием, могут иметь беременность, которая часто протекает с явлениями угрозы прерывания. При этом наблюдается высокая частота самопроизвольного выкидыша. В основе синдрома Штейна-Левенталя лежит нарушение стероидогенеза в яичниках.

При выраженной гипофункции щитовидной железы, как правило, возникает бесплодие, а при легких формах - невынашивание беременности. При гиперфункции щитовидной железы невынашивание встречается не чаще, чем в популяции. При тяжелой форме гипертиреоза беременность противопоказана.

Инфекционные заболевания женских половых органов, общие инфекционные заболевания. Одной из частых причин недонашивания беременности являются инфекционные заболевания латентно протекающие, такие, как хронический тонзиллит, микоплазменная инфекция, хронические воспалительные заболевания женских половых органов, хламидиоз, вирусные заболевания.

Аномалии развития матки в последние годы выявляют несколько чаще благодаря совершенствованию методов исследования (гистеросальпингография, ультразвуковое сканирование). Среди женщин, страдающих недонашиванием беременности, пороки развития матки отмечены в 10,8%-14,3% наблюдений. Причины нарушения репродуктивной функции большинство исследователей видят в анатомо-физиологической неполноценности матки, сопутствующей ей истмико-цервикальной недостаточности и гипофункции яичников.

Пороки развития женских половых органов нередко сочетаются с аномалиями развития мочевыводящей системы, так как эти системы характеризуются общностью онтогенеза. При невынашивании беременности наиболее часто встречают следующие виды аномалий развития матки: внутриматочная перегородка (чаще неполная), двурогая, седловидная, однорогая и очень редко двойная матка.

Механизм прерывания беременности при некоторых пороках развития матки связан не только с гипофункцией яичников, но и с нарушением процесса имплантации плодного яйца, недостаточным развитием эндометрия, вследствие неполноценной васкуляризации органа, тесными пространственными взаимоотношениями, функциональными особенностями миометрия.

Генитальный инфантилизм характеризуют недоразвитие женских половых органов и различные нарушения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-матка. Определение уровня рецепции в эндометрии дало возможность подтвердить предположение, что в организме женщины имеется неадекватная тканевая реакция на гормоны яичников.

Миома матки - одна из причин прерывания беременности. По данным Е. М. Вихляевой и Л. Н. Василевской (1981 г), у каждой 4-5-ой больной с миомой матки беременность осложнена угрозой прерывания, а самопроизвольные выкидыши наблюдали у 5-6% больных. Преждевременное прерывание беременности при миоме матки может быть обусловлено высокой биоэлектрической активностью миометрия и усилением ферментативной активности сократительного комплекса матки. Иногда угроза прерывания беременности обусловлена нарушением питания в узлах или их некрозом.

Экстрагенитальные заболевания матери являются одной из частых причин прерывания беременности (сердечно-сосудистые заболевания, гипертоническая болезнь, хронические заболевания легких, почек, печени и др.).

Осложненное течение беременности. Среди факторов прерывания беременности большое значение имеет ее осложненное течение. Токсикозы, в особенности тяжелые формы как ранние, так и поздние приводят к прерыванию беременности. Сюда же можно отнести неправильные положения плода, аномалии прикрепления плаценты, отслойку нормально расположенной плаценты, многоплодие, многоводие, маловодие.

Истмико-цервикальная недостаточность встречается от 20% до 34% случаев и может быть травматической (анатомической) и гормональной. В первом случае недостаточность шейки матки обусловлена травмой шейки матки в области внутреннего зева, во втором - гормональной недостаточностью (недостаточность продукции прогестерона).

ОБСЛЕДОВАНИЕ ЖЕНЩИН, СТРАДАЮЩИХ НЕДОНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ

Обследование женщин, страдающих недонашиванием беременности целесообразно начинать, когда больная находится вне беременности. В этом периоде имеют значительно больше возможностей для диагностики истмико-цервикальной недостаточности, пороков развития половых органов, внутриматочных сращений, генитального инфантилизма, а также для изучения особенностей эндокринных органов. При таком обследовании определяют фон, на котором происходит выкидыш или преждевременные роды, и создают предпосылки для применения соответствующей терапии с целью профилактики недонашивания беременности.

КЛИНИКА

На Хельсинской конвенции Россия подписала соглашения, в которых среди других были рекомендации считать преждевременными роды от 22 недель до 37 недель беременности, когда рождается ребенок с массой тела от 500 г до 2500 г, длиной 35-45-47 см, с признаками незрелости, недоношенности.

По клинике надо различать: угрожающие преждевременные роды, начинающиеся и начавшиеся.

Угрожающие преждевременные роды характеризуют боли в поясничной области и нижней части живота. Возбудимость и тонус матки повышены, что может быть подтверждено данными гисперографии и тонусометрии. При влагалищном исследовании шейка матка сохранена, наружный зев шейки матки закрыт. У повторнородящих он может пропускать кончик пальца. Повышенная активность плода. Предлежащая часть плода прижата ко входу в малый таз.

При начинающихся преждевременных родах - выраженные схваткообразные боли внизу живота или регулярные схватки, что подтверждают данные гистерографии. При влагалищном исследовании отмечают развертывание нижнего сегмента матки, укорочение шейки матки, нередко ее сглаживание.

Для начавшихся преждевременных родов характерны регулярная родовая деятельность и динамика раскрытия шейки матки (более 3-4 см), что свидетельствует о далеко зашедшем патологическом процессе и его необратимости.

Течение преждевременных родов имеет ряд особенностей. К ним относят частое преждевременное излитие околоплодных вод (40%), аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация), быстрые или стремительные роды при истмико-цервикальной недостаточности или затяжные, вследствие незрелой шейки матки, неподготовленности систем нейрогуморальных и нейроэндокринных механизмов регуляции, гипоксию плода. Возможны кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, вследствие нарушения механизмов отслойки плаценты и задержки частей плаценты, инфекционные осложнения в родах (хориоамнионит) и послеродовом периоде (эндометрит, флебиты и др.).

ДИАГНОСТИКА

Диагностика угрожающих и начинающихся преждевременных родов нередко представляет определенные трудности. При обследовании беременной необходимо выяснить: причину преждевременных родов; определить срок беременности и предполагаемую массу плода, его положение, предлежание, сердцебиение, характер выделений из влагалища (воды, кровянистые выделения), состояние шейки матки и плодного пузыря, наличие или отсутствие признаков инфекции, стадию развития преждевременных родов (угрожающие, начинающиеся, начавшиеся), ибо терапия должна быть строго дифференцированной.

С целью более объективной оценки акушерской ситуации при преждевременных родах можно использовать индекс токолиза, предложенный К. Баумгартеном в 1974 г. (Таблица 1). Сумма баллов дает представление об индексе токолиза: чем она меньше, тем более успешной может быть терапия. Чем она больше, тем больше вероятность того, что роды вступили в активную фазу и терапия по сохранению беременности будет безуспешной.

АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА

В зависимости от ситуации придерживаются консервативно-выжидательной (пролонгирование беременности) или активной тактики ведения при недоношенной беременности.

ИНДЕКС ТОКОЛИЗА ПО БАУМГАРТЕНУ

Параметр	Оценка параметров
Параметр	0 баллов	1 балл	2 балла	3 балла	4 балла
Схватки	-	Нерегулярные	Регулярные	Регулярные	Регулярные
Разрыв оболочек	-	-	Высокий боковой разрыв	Высокий разрыв	Низкий разрыв оболочек
Кровотечение	-	Следы крови	Следы крови	Следы крови	Следы крови
Открытие шейки матки (см)	1	1	2	3	4 и более

Консервативно-выжидательная тактика показана при угрожающих и начинающихся преждевременных родах. При этом лечение должно быть комплексным и направленным на снижение возбудимости матки, повышение жизнеспособности плода, лечение патологических состояний, являющихся причиной преждевременных родов (грипп, нарушение кровообращения и др.)

Комплексное лечение угрожающих и начинающихся родов

Постельный режим.

Психотерапия, гипноз, применение седативных средств: отвар (15:200) или настойка (по 30 капель 3 раза в сутки) пустырника, отвар валерианы (20:200 по 1 ст. ложке 3 раза в сутки). Могут быть использованы седативные препараты: триоксазин по 0,3 г 2-3 раза в сутки, тазепам, нозепам по 0,01 г 2-3 раза в сутки, седуксен по 0,005

г 1-2 раза в сутки.

Спазмолитические препараты: метацин 1 мл, 0,1% раствора внутримышечно, баралгин (2 мл), НО-ШПА (2 мл 2% раствора внутримышечно 2-4 раза в сутки), папаверин гидрохлорид (2 мл 2% раствора внутримышечно 2-3 раза в сутки).

Токолитики: сульфат магния (10-12 г в/в в 5 % р-ре глюкозы),

b -миметики: (алупент, партусистен, бриканил, ритодрин и др.), этанол (10% этиловый спирт в/в капельно), антогонисты кальция (изоптин, нифедипин), ингибиторы простагландинов (индометацин, напроксен), 0,25% раствор новокаина (50-100 мл внутривенно капельно под контролем показателей АД).

Немедикаментозные средства для снижения сократительной деятельности матки: электрорелаксация, чрескожная электростимуляция, электроанальгезия, иглорефлексотерапия.

Физиотерапия: электрофорез магния синусоидальным модулированным током (СМТ).

Острый токолиз осуществляют путем в/в введения

b -миметиков, которые действуют на b -рецепторы и вызывают релаксацию матки. Токолитики назначают при угрозе преждевременного прерывания беременности в сроке от 28 до 37 недель и при необходимости регуляции сократительной деятельности матки в период раскрытия и изгнания (частые, чрезмерно сильные, дискоординированные сокращения матки, гипертонус, тетанус матки).

Условия применения токолитиков: наличие живого плода, целый плодный пузырь (либо незначительное подтекание вод), необходимость профилактики дистресс-синдрома, открытие шейки матки не более 2-4 см.

Противопоказания к применению токолитиков - тиреотоксикоз, глаукома, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания (стеноз устья аорты, идиопатическая тахикардия, нарушение сердечного ритма, врожденные и приобретенные пороки сердца), внутриматочная инфекция или подозрение на нее, многоводие, кровяные выделения при предлежании плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, нарушение сердечного ритма плода, уродства плода, подозрение на несостоятельность рубца на матке.

Применение

b -миметиков – партусистена, бриканила, ритодрина для подавления сократительной деятельности матки заключается в следующем: 0,5 мг партусистена или 0,5 мг бриканила разводят в 250-400 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно капельно, начиная с 5-8 капель в 1 мин и постепенно увеличивают дозу до прекращения сократительной активности матки. Средняя скорость введения раствора 15-20 капель в минуту в течение 4-12 час. В случае положительного эффекта, за 15-20 мин до окончания внутривенного введения препарата, его начинают давать внутрь. Партусистен и бриканил - в дозе 0,5 мг 4-6 раз в сутки или по 0,25 мг через 2-3 ч. Через 2-3 дня в случае отсутствия сократительной деятельности матки дозу токолитиков начинают уменьшать и постепенно снижают в течение 8-10 дней.

Минитоколиз осуществляют с 13-14 недель беременности. b -миметики дают в микро дозах в таблетках (по 1 табл. в сутки, разовая доза 1/2, 1/3 табл.).

При угрозе преждевременных родов неотъемлемой частью терапии должна быть профилактика дистресс-синдрома у новорожденного путем назначения беременной глюкокортикоидных препаратов, которые способствуют синтезу сурфактанта и более быстрому созреванию легких плода. Беременным на курс лечения назначают 8-12 мг дексаметазона (по 4 мг в/м 2-3 дня или в таблетках по 3 мг 4 раза в сутки в 1 день, по 2 мг 3 раза на 2-ой день, по 2 мг 2 раза на

3-й день)

При преждевременном излитии околоплодных вод и отсутствии родовой деятельности при сроке беременности 28-34 недели, хорошем состоянии матери и плода, отсутствии инфекции и тяжелой акушерской и экстрагенитальной патологии следует придерживаться консервативно-выжидательной тактики. Основными недостатками подобной тактики ведения является возрастание опасности хориоамнионита во время беременности и эндометрита в послеродовом периоде, а также гнойно-септических заболеваний у недоношенных детей.

К выбору метода ведения родов необходимо подходить дифференцировано. Консервативное ведение требует соблюдать следующие условия:

беременных с преждевременным излитием околоплодных вод госпитализировать в специальную палату, обрабатываемую по таким же правилам, как помещение родильного блока;

смену белья проводить ежедневно, а замену стерильных подкладных пеленок 3-4 раза в день;

следить за состоянием матери и плода, ежедневно измерять окружность живота, высоту стояния дна матки, определять количество и характер изливающихся вод, каждые 3 часа измерять температуру и др.;

контролировать состав крови, мочи, мазков, 1 раз в 5 дней делать посев из шейки матки на микрофлору;

с профилактической целью – санация влагалища.

Показания к родоразрешению при длительном подтекании околоплодных вод:

продление беременности до 36-37 недель, рост массы плода до 2500 г;

появление скрытых (лейкоцитоз и сдвиг влево, микрофлора в канале шейки матки и др.) или явных (повышение температуры, мутные воды с запахом из влагалища) признаков инфекции;

признаки страдания плода (тахи- или брадикардия, усиленное шевеление плода).

Ведение преждевременных родов

Вопрос о ведении родов должны решать индивидуально в зависимости от причин, ведущих к преждевременным родам, и сложившейся акушерской ситуации. При ведении родов необходимо тщательно следить за раскрытием шейки матки, характером родовой деятельности, вставлением головки. Необходимо широко применять спазмолитические препараты и бережно обезболивать с учетом недоношенности плода. При обезболивании в первом периоде следует избегать применения промедола, влияющего на дыхательный центр плода. Целесообразно использовать анальгин, баралгин, электроанальгезию, акупунктуру, закись азота. Во втором периоде родов проводят пудендальную анестезию и перинеотомию. Преждевременные роды проводят под кардиомониторным наблюдением с профилактикой гипоксии плода каждые 2 часа. Во II периоде родов проводят профилактику кровотечения путем внутривенного введения окситоцина. Отделять ребенка от матери целесообразно в течение 1-ой минуты после рождения, после чего, если необходимо, приступать к реанимации новорожденного. На родах должен присутствовать педиатр. Лечение недоношенных детей следует проводить в кювезе.

Ребенок, рожденный преждевременно, имеет признаки незрелости: масса тела менее 2500 г, рост 45 см, на коже - много сыровидной смазки, подкожная клетчатка недостаточно развита, все тело покрыто пушком, волосы на голове небольшой длины, ушные и носовые хрящи мягкие. Ногти не заходят за кончики пальцев, пупочное кольцо расположено ближе к лону. У мальчиков яички не опущены в мошонку, у девочек клитор и малые половые губы не прикрыты большими половыми губами. Крик - тонкий (писклявый).

Оценку зрелости плода можно проводить по специальным шкалам (шкала ВОЗ, 1976). Для оценки функции дыхания у новорожденного широко используют шкалу Сильвермана

.

У недоношенных детей часто наблюдают приступы асфиксии, нередко развивается дыхательная недостаточность, болезнь гиалиновых мембран, нарушение терморегуляции, конъюгация билирубина, что сопровождается желтухой. Дети склонны к инфекционным заболеваниям. Недоношенных детей относят к группе высокого риска. Они нуждаются в специализированной помощи и уходе.

« Шапка-капор: вязаное изделие для любимой дочурки Вязаная зимняя шляпа капор

Вязаный кардиган или пальто спицами и крючком со схемами и описанием »

Обратная связь

Группа 1 (n 89)

Группа 2 (n 1039)

Группа 3 (n 101)

Табакокурение

Употребление алкоголя

Без вредных

привычек